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目的：探讨皮瓣下置管封闭式持续冲洗引流治疗颅骨修补术后皮瓣下感染的效果。
方法：回顾性分析联勤保障部队第90医院神经外科自年1月—年5月采用封闭式持续冲洗引流治疗的15例颅骨修补术后皮瓣下感染患者的临床资料。
结果：本组15例患者的皮瓣下感染均治愈，钛网片保留。术后随访2～5年，均无感染复发。
结论：皮瓣下置管封闭式持续冲洗引流治疗颅骨修补术后皮瓣下感染的效果良好，避免了植入材料的取出，提高了颅骨修补手术的成功率。
原文如下
徐凤,王新阳,董吉荣,陈*辉,王玉海.封闭式持续冲洗引流治疗颅骨修补术后皮瓣下感染的疗效分析[J].临床神经外科杂志,,17(0):1-.颅骨修补是神经外科的常规手术之一，其目的是恢复颅腔的生理完整性，促进患者神经功能的康复[1]。但其术后并发症却屡屡发生，感染是其严重的并发症之一，尤其是皮瓣下感染[2,]，直接影响到手术效果。以往患者一旦发生术后皮瓣下感染，常需要再次手术取出修补材料，从而导致手术失败;这既增加了患者的痛苦、延长了住院时间，又增加了医疗费用。目前的颅骨修补材料多选用钛网片[]。联勤保障部队第90医院神经外科从年1月—年5月共开展颅骨修补手术例，发生术后感染的患者8例，其中1例局部切口感染患者采用常规清创、换药后治愈;另外2例患者中，前期的9例患者采用再次手术取出钛网片，后期的15例患者采用皮瓣下置管用含抗生素生理盐水封闭式持续冲洗引流的方法进行治疗，感染均得以控制，避免了植入材料钛网片的取出，提高了颅骨修补手术的成功率。本研究对采用封闭式持续冲洗引流治疗的15例颅骨修补术后皮瓣下感染患者的临床资料进行回顾性分析，以探讨其疗效。1资料与方法1.1一般资料本组患者中男11例，女例，年龄2～67岁，平均2.5岁。其中12例患者为颅脑外伤术后颅骨缺损，例患者为脑出血术后颅骨缺损，缺损范围5cm×7cm者2例、8cm×10cm者5例、10cm×12cm者8例。本组患者均使用钛网片作为修补材料。皮瓣下感染发生在术后～21d，平均9.5d;出现修补区局部及周围组织红肿，以及发热、白细胞计数升高等感染表现;例患者出现局部皮瓣下积液。治疗前皮瓣下分泌物或引流管细菌培养阳性者11例，其中6例患者为G+球菌、5例患者为G-杆菌生长;例患者细菌培养阴性。见表1。1.2治疗方法1.2.1全身治疗患者出现颅骨修补区局部感染后，首先予以全身抗感染、增强免疫药物和营养支持等基础治疗。1.2.2封闭式抗生素持续冲洗表1本组患者的一般资料及颅骨修补术后发生感染时间和细菌培养结果
患者常规行头颅CT增强扫描及腰椎穿刺脑脊液检查，观察感染是否波及颅内;在确定无颅内感染后，采用封闭式抗生素持续冲洗治疗[5]。
治疗方法
/p>(1)首先于修补区上方原手术切口外作一长约1cm切口，沿帽状腱膜下用长弯血管钳将皮瓣与钛网板之间腔隙彻底分开，将剪有侧孔的引流管(一般为～孔)置于感染区域的最高位置，作为冲洗管并与切口旁皮肤固定。(2)而后在修补区下方以同样方法将剪有侧孔的引流管置于最低点引出，作为引流管并与切口旁皮肤固定;固定稳妥后，感染伤口予2-0可吸收线做间断全层严密缝合，形成封闭式的皮瓣下腔。()自冲洗管用生理盐水进行冲洗，确认冲洗管和引流液畅通无阻且管口周围无渗漏液后，引流管接密闭引流袋(图1)。()根据术前细菌培养药敏实验结果选择抗生素，未培养出病原菌和培养出阳性球菌者，常规使用万古霉素，加入生理盐水配制冲洗液。万古霉素冲洗液的浓度为mg万古霉素加入到mL生理盐水中。培养出阴性杆菌的患者均采用头孢哌酮舒巴坦冲洗，头孢哌酮舒巴坦冲洗液的浓度为mg头孢哌酮舒巴坦加入到mL生理盐水中[6]。(5)使用冲洗液冲洗时应调节滴数，匀速滴入，每日冲洗液量为～1mL。为彻底冲洗死腔，冲洗过程中可间断将引流管夹闭，然后快速注入冲洗液，待创腔膨胀、皮瓣有波动感(即冲洗液遍布整个皮瓣下腔)后，关闭冲洗管，待冲洗液在皮瓣下腔保留2h后再打开引流管，将其引出，每日可重复2～次;引流袋每日更换。创面每日以酒精敷料换药，两引流管处用碘仿纱布覆盖。冲洗引流后，密切观察引流液的性状，留取引流液标本送细菌培养。待引流液清亮，局部无感染表现，体温及白细胞计数恢复正常，且连续次引流液细菌培养结果阴性后可拔管。拔管时应先拔除冲洗管，引流管再继续引流2h后拔除，伤口加压包扎。置管时间以1周内为宜，拔管后继续全身使用抗生素治疗1周。图1封闭式持续冲洗引流示意图1.统计学方法采用SPSS19.0软件进行数据分析处理。计量资料用（均数±标准差）表示，组间均数比较采用t检验，P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1抗菌药物及其浓度选择本组15例患者根据术前皮瓣下分泌物或引流管分泌物细菌培养及药敏结果，封闭式持续冲洗选择的抗菌药物及药物浓度见表2。表2封闭式持续冲洗引流治疗的抗菌药物及浓度2.2治疗效果患者经封闭式持续冲洗引流治疗2～d后，引流液细菌培养即为阴性，引流液外观清亮;同时局部感染症状消退，体温及血白细胞计数降至正常。连续次引流液细菌培养结果阴性后予以拔管;置管时间5～7d。本组15例患者均痊愈出院。出院后随访2～5年，患者的伤口均愈合良好，无感染复发者。2.住院时间及费用本组患者的平均住院时间为(2.5±2.)d，平均住院费用为(9.5±0.8)万元。与本院同期行去除钛网片术的患者比较均显著降低，差异均有统计学意义(均P0.05)。见表。表两组住院时间和住院费用比较讨论颅骨修补术后感染是神经外科较为难治的并发症[7,8]。文献报道其发生率为.9%～12.1%[9,10];一旦发生，以往均需取出修补的钛网片后才可控制感染，其发生直接导致手术的失败。从本院神经外科以往的病例分析和文献报道[5,11]，颅骨修补术后感染的常见原因有以下几点
1)手术消*不彻底或钛网片污染;(2)皮瓣剥离过薄或钛网片塑形不佳，使头皮受压而影响局部血运，导致修补区皮肤破溃感染;()电灼止血范围过大，甚至灼烧皮缘引起局部坏死[12];()线结反应导致钛网片外露。虽然导致感染的原因中部分原因是不可控的，但也存在一些可控因素;如术前及术中均严格规范消*流程、优化骨瓣的D信息采集以提高塑形效果，注意术中电灼止血的范围及程度等，可以在一定程度上降低术后感染的风险，从根本上减少其发生率。另一方面，在出现颅骨修补术后感染时，选择哪种治疗方案其实是由感染进展的程度所决定的。总结分析本院神经外科以往收治的8例发生颅骨修补术后感染的患者可以发现，其中1例患者仅有手术切口局部的红肿、化脓、切口愈合不良等局灶性感染表现，并没有出现皮瓣下积液、发热及血白细胞数明显升高等表现。对于此类轻症感染患者，仅采用常规的清创、换药后往往就能治愈，并不影响颅骨修补手术的成功率。而对于修补区局部及周围组织红肿伴或不伴有皮瓣下积液，且有发热、血白细胞数升高等感染表现的患者，需经头颅增强CT及腰穿脑脊液等检查排除颅内感染[1,1,15]，才能确定感染灶仅局限于皮瓣下，并未波及颅内。对于满足此要求的2例患者，前期有9例患者采取的治疗方案是在全身抗感染治疗的基础上，取出钛网片并术中彻底清除感染灶，患者的预后均良好。但钛网片的取出导致了颅骨修补手术失败。如何才能在保证患者良好预后的前提下，提高颅骨修补手术的成功率?也就是说如何才能既保留钛网片，同时又能成功地达到抗感染治疗的目的?基于这方面的考虑，本研究对后期的15例患者采取了新的治疗方案，封闭式持续冲洗引流。这15例患者的临床治疗效果显示，患者的预后均良好;不仅成功保留了钛网片，保证了颅骨修补手术的成功率，而且还缩短了患者的住院时间及减少了住院费用(表)。本研究采用的封闭式持续冲洗引流方法，为颅骨修补术后皮瓣下感染的治疗提供了新的选择。然而，一旦感染进一步加重，出现严重的颅内感染[16]时，皮瓣下封闭式持续冲洗引流方法将不再适用;此时需要取出钛网片，术中彻底清除感染灶，有时还需要联合鞘内注射抗生素治疗[17,18,19]。由此可见，不同程度的感染选择的治疗方案也有所不同。必须在正确评价感染程度的基础上才能选择合适的治疗方案，从而达到有效治疗的目的。本研究15例颅骨修补术后皮瓣下感染患者所采用的封闭式持续冲洗引流治疗方法，在冲洗管和引流管位置的选择、冲洗引流的通畅性及充分性、冲洗液在皮瓣下的保留时间、拔管指征及拔管顺序等细节方面的把握，充分体现了外科引流的基本原则[20]。本研究采用的治疗方法保证了含有敏感抗生素的冲洗液能够在高位冲洗、低位引流的过程中通畅、有效、彻底地到达皮瓣下全部感染腔隙中，提高了局部药物浓度;并通过引流液将感染细菌、炎性渗出物及坏死组织及时排出;有效地实现了皮瓣下的抗感染治疗。该治疗方案对颅骨修补术后皮瓣下感染有疗效好、操作简单、损伤较小的明显优势。导致皮瓣下感染的细菌常见的有金*色葡萄球菌、绿脓杆菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等[10]。在持续冲洗引流之前通过分泌物或引流管细菌培养明确细菌种类，并根据其药敏结果选择敏感抗生素作为冲洗液成分，可以大大提高治疗的有效性。然而，本组患者中有例患者的细菌培养结果为阴性，考虑为G+球菌感染的可能性较大;故经验性选择万古霉素作为冲洗液，例患者的感染均得到了有效控制。一旦出现感染控制不佳的情况，应及时调整抗生素冲洗方案，加入头孢哌酮舒巴坦联合抗感染治疗，尽量缩短冲洗引流管的保留时间，避免出现二重感染。综上所述，颅骨修补术后一旦发生皮瓣下感染，常规清创换药加全身抗感染治疗很难奏效，以往常需再次手术将钛网片取出。此外，如感染得不到及时控制，将引起颅内感染等更为严重的并发症。本研究采用封闭式持续冲洗引流方法治疗颅骨修补术后皮瓣下感染，在保留钛网片的前提下，对感染腔使用抗生素冲洗液持续冲洗引流，有效控制了感染的发展和扩散。既保留了修补材料，又减少了患者的住院时间和医疗费用;大大提高了颅骨修补手术的成功率。本研究15例患者经用此方法治疗均得到痊愈;而本科室前期采用局部换药加全身抗感染治疗的9例患者，最终均需取出修补材料后感染才得以控制。本研究结果表明，采用封闭式持续冲洗引流的方法治疗颅骨修补术后皮瓣下感染，操作简单且能保留修补材料，长期随访效果好，是治疗颅骨修补术后皮瓣下感染的有效方法。参考文献略（如有疑问，请与原文作者联系）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
